【붙임 1】신청서

소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원 신청서
지원 유형 (✔표시, 택 1)
□ 영상감시장치(일반 CCTV)			□ 영상감시장치(AI CCTV)
소 상 공 인 정 보	업체명			사업자번호
	대표자			개업일
	사업종류(업태)	ex) 서비스업, 도매 및 소매업...
	소재지
	근로자수	( )명
	전화			팩스
	2024년매출액	000,000,000원		2025년매출액		000,000,000원
추 가 정 보	여성기업여부	O / X (택 1)
	장애인기업여부	O / X (택 1)
	고령자(65세이상)고용여부	O / X (택 1)		고령근로자수		( )명
	여성고용여부	O / X (택 1)		여성근로자수		( )명
	기타참고사항	ex) ‘25년 10월 여성근로자 0명 채용 예정...
확 인 사 항	사후관리	※ 지원품목(CCTV 등)에 대한 사후관리는 업체에서 이행 확인(예 □, 아니오 □)
위와 같이 『소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원』을 신청합니다. 2025년 10월 일
( 업체명 ) 대표					(인)
부산시 소상공인연합회 회장 귀하
※ 제출서류 ① (필수) 개인정보 활용 및 제공에 관한 동의서 1부

【붙임 2】개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

본인과 관련하여 부산시소상공인연합회가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원

￭ 개인정보의 수집항목

- 핸드폰 번호, 성명, 이메일

￭ 보유 및 이용 기간

- 1년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 『소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원』 에 대한 제약을 받거나 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 :

- 부산시소상공인연합회, 소상공인시장진흥공단, ㈜남부발전

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

- 소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원

￭ 제공하는 개인정보 항목 :

- 핸드폰 번호, 성명, 이메일

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :

- 1년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 :

- 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 『소상공인 안전지원 및 민생경제 회복지원』참가에 대한 제반사항의 안내가 다소 지연될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 귀 부산시소상공인연합회가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함	☐
	동의하지 않음	☐

2025년    10월     일

성명 :                    (서명/인)

부산시소상공인연합회 회장 귀하

【붙임 3】수령증 (CCTV 수령 후)

수    령    증

□ 일  자: 2025. 11. 0.

□ 품  명:

□ 수  량:

□ 사  진

물품사진(물품전체, 박스전체)	물품사진(내용물, 박스오픈)

소  속 :  OOOO

수령자 : O O O  (인)

부산시소상공인연합회 회장 귀하